國立陽明交通大學附設醫院

早療初診資料填寫

請家長協助填寫以下資料,將有助於醫師與治療師更快掌握孩子的狀況。 填寫完成後,我們的人員將盡快與您聯繫安排評估時間。
標示 * 為必填欄位。

病患基本資料

監護人資料

轉介與主訴

發展史

病史資訊

其他備註

建立帳號

請設定密碼建立帳號,日後可用上方 Email 登入查看或修改資料。
初診日期確定後,您仍可登入查看資料,但將無法再修改;如需更新,請直接與診所聯繫。